XEMED — Pre-Appointment Survey

STEP 1 — 기본 정보 STEP 1 — 基本情報 STEP 1 — 基本信息 STEP 1 — Basic Info STEP 1 — ข้อมูลพื้นฐาน

이름 (여권 이름과 동일하게 작성해주세요) お名前（パスポートと同じ表記）姓名（请与护照一致） Name (as shown on passport) ชื่อ (ตามหนังสือเดินทาง) *

생년월일 生年月日出生日期 Date of Birth วันเกิด *

성별 性別性别 Gender เพศ

국적 / 거주 국가 国籍 / 居住国国籍 / 居住国 Nationality / Country สัญชาติ / ประเทศ *

연락처 連絡先联系方式 Contact ติดต่อ *

이메일 주소 メールアドレス电子邮箱 Email Address อีเมล

희망 방문 시기 ご希望の来院時期希望就诊时间 Preferred Visit Period ช่วงเวลาที่ต้องการเยี่ยมชม *

1개월 이내1ヶ月以内1个月内Within 1 monthภายใน 1 เดือน 1~3개월1〜3ヶ月1~3个月1–3 months1–3 เดือน 3~6개월3〜6ヶ月3~6个月3–6 months3–6 เดือน 미정未定待定Undecidedยังไม่ตัดสินใจ

STEP 2 — 관심 시술 & 과거 이력 STEP 2 — 施術の関心・過去の経歴 STEP 2 — 感兴趣项目 & 既往史 STEP 2 — Concerns & History STEP 2 — ความกังวล & ประวัติ

과거 성형·시술 경험 過去の施術経験既往整形经历 Previous Cosmetic Procedures ประวัติศัลยกรรม *

없음 (처음)なし（初めて）没有（第一次）None (first time)ไม่เคย 있음 — 해외에서あり（海外）有（海外）Yes — abroadเคย — ต่างประเทศ 있음 — 한국에서あり（韓国）有（韩国）Yes — in Koreaเคย — เกาหลี

위 '있음'에 체크했을 경우 자세히 설명해주세요. 上記で「あり」を選択した場合、詳しくご記入ください。如上面选择了"有"，请详细说明。 If you checked "Yes" above, please describe in detail. หากเลือก "เคย" กรุณาอธิบายรายละเอียด

임신·수유 중 妊娠中・授乳中是否怀孕或哺乳 Pregnant or Breastfeeding ตั้งครรภ์หรือให้นม

아니오いいえ否Noไม่ 예はい是Yesใช่

STEP 3 — 트리트먼트 목표 STEP 3 — 治療目標 STEP 3 — 治疗目标 STEP 3 — Treatment Goals STEP 3 — เป้าหมายการรักษา

개선이 되고 싶은 정도 (1–10점) 改善の希望度希望改善程度 Desired Level of Change (1–10) ระดับการเปลี่ยนแปลงที่ต้องการ *

✨ 10점 — 드라마틱한 효과✨ ドラマチックな効果✨ 戏剧性效果✨ Dramatic change✨ เปลี่ยนแปลงอย่างเห็นได้ชัด 💫 8점 — 수술 티가 나지만 과하진 않은 정도💫 分かるが過度ではない程度💫 看得出来但不夸张💫 Noticeable but not excessive💫 สังเกตเห็นได้แต่ไม่มากเกินไป 🌿 6점 — 자연스러운 정도🌿 自然な仕上がり🌿 自然效果🌿 Natural-looking result🌿 ผลลัพธ์ที่ดูเป็นธรรมชาติ 🔧 4점 — 불편한 부분이 개선되는 정도🔧 不満な部分の改善程度🔧 改善不满意的部分🔧 Fix what bothers me🔧 แก้ไขส่วนที่รู้สึกไม่พอใจ

예산 범위 (USD 기준) ご予算（USD）预算范围（USD） Budget Range (USD) งบประมาณ (USD)

~ $4,000 $4,000 ~ $7,000 $7,000 ~ $15,000 $15,000 +

한국 체류 기간 韓国滞在期間韩国停留时间 Length of Stay in Korea ระยะเวลาพักในเกาหลี

STEP 4 — 컨시어지 옵션 STEP 4 — コンシェルジュオプション STEP 4 — 礼宾选项 STEP 4 — Concierge Options STEP 4 — ตัวเลือกคอนเซียร์จ

가장 중요하게 생각하는 요소 最も重視する要素最重视的因素 Most Important Factor ปัจจัยที่สำคัญที่สุด

중복 선택 가능複数選択可可多选Multiple selections allowedเลือกได้หลายข้อ

💰 가격価格价格Priceราคา 🩺 귀국 후 A/S 및 사후 관리帰国後のアフターサービス・ケア回国后售后服务及后续护理Post-Return A/S & Aftercareบริการหลังการขายและการดูแลหลังกลับประเทศ 👨‍⚕️ 전문의 교수급 대표원장의 병원専門医・教授級の代表院長がいる病院由专科教授级代表院长主诊的医院Hospital led by a Professor-level Chief Surgeonโรงพยาบาลที่นำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระดับศาสตราจารย์ ✨ 트렌디한 미적 감각 병원トレンディな美的センスの病院时尚美感医院Trendy Aesthetic Clinicคลินิกที่มีความสวยงามทันสมัย 🏥 모든 진료가 가능한 대형병원全診療対応の大型病院可提供全科诊疗的大型医院Large Hospital with Full Medical Servicesโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีบริการครบครัน 💎 프라이빗 하이엔드 병원
(연예인·고액자산가 등)プライベート高級病院
（芸能人・富裕層など）私密高端医院
（明星·高净值人士等）Private High-end Clinic
(celebrities, HNW clients)คลินิกส่วนตัวระดับสูง
(ดารา·ผู้มีฐานะ)

STEP 5 — 사진 업로드 STEP 5 — 写真アップロード STEP 5 — 上传照片 STEP 5 — Photo Upload STEP 5 — อัปโหลดรูปภาพ

고민 부위를 가까이서 촬영한 사진을 업로드해 주세요. 気になる部位を近くから撮影した写真をアップロードしてください。请上传近距离拍摄的问题部位照片。 Please upload a close-up photo of your area of concern. กรุณาอัปโหลดภาพระยะใกล้ของบริเวณที่กังวล

🔒 모든 사진은 담당 코디네이터에게만 공유됩니다. · 최대 10MB · JPG/PNG 写真はコーディネーターのみが閲覧可能です。最大10MB 照片仅由协调员查看。最大10MB · JPG/PNG All photos are strictly confidential. Max 10MB · JPG/PNG รูปภาพเป็นความลับ Max 10MB · JPG/PNG

📸 고민 부위 확대📸 気になる部位のアップ📸 问题部位特写📸 Close-up of Concern Area📸 ภาพขยายบริเวณที่กังวล

🖼️ 클릭하여 업로드クリックしてアップロード点击上传Click to uploadคลิกเพื่ออัปโหลด

Contact — hello@xemed.ai
| No. of Registration: A-2026-01-02-06925 · Ministry of Health and Welfare
| Business Registration No: 202-29-05637 · Foreign Patient Attraction Agency
| E-Commerce No: 2026-Gangnam-02498
214, 46 Apgujeong-ro 2-gil, Gangnam-gu, Seoul, Korea (06034)

✦

제출이 완료되었습니다 送信が完了しました提交成功 Submitted Successfully ส่งแบบสอบถามเรียบร้อย

감사합니다.
담당 코디네이터가 24시간 이내 연락드리겠습니다.

hello@xemed.ai ありがとうございます。
24時間以内にご連絡いたします。

hello@xemed.ai 谢谢您。
专属协调员将在24小时内与您联系。

hello@xemed.ai Thank you.
Your coordinator will contact you within 24 hours.

hello@xemed.ai ขอบคุณค่ะ
ผู้ประสานงานจะติดต่อภายใน 24 ชั่วโมง

hello@xemed.ai

예약 전 사전 설문지 ご予約前アンケート 预约前问卷调查 Pre-Appointment Questionnaire แบบสอบถามก่อนนัดหมาย

예약 전 사전 설문지 ご予約前アンケート预约前问卷调查 Pre-Appointment Questionnaire แบบสอบถามก่อนนัดหมาย